Anmeldung zur Dreiländertagung
18. Jahrestagung für Zervixpathologie und Kolposkopie
16. - 18. Sept. 2005, Hotel Colosseo, Europapark Rust bei Freiburg

Wenn Sie technische Probleme und Fragen zur Online-Anmeldung haben, wenden Sie sich bitte an
>> Benjamin Greschbach, technik@dreilaendertagung.de, Tel 0761 7071937
Bei allgemeinen Fragen zur Anmeldung oder zum Kongress, wenden Sie sich bitte an
>> PD Dr. Clad, aclad@frk.ukl.uni-freiburg.de, Tel 0761 270 2986, oder 0761 270 3027

Schritt 1: Schritt 2: Schritt 3:
Daten eingeben

 Eingabe überprüfen

 Anmeldung abschließen


Wir freuen uns auf Ihre Anmeldung ...
Bitte füllen Sie dazu nun bitte einfach folgendes Formular möglichst vollständig aus:

a)   Name  
 
Titel:
Vorname:
Nachname:
   
 
b)   Adresse
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:  
Land:
   
Telefon:
Fax:
   
E-Mail Adresse:
  E-Mail Adresse wiederholen: (um Tippfehler auszuschließen)
   

c)   weitere Angaben   
Mitglied: Mitglieder der AG-CPC (sowohl Deutschland: www.ag-cpc.de, Österreich als auch Schweiz) erhalten eine Ermäßigung der Teilnahmegebühr. Bitte geben Sie an, ob bzw. in welcher AG Sie Mitglied sind:
   
Kolposkopiekurs: Am Freitag, 16. September 2005 wird von 10:00 - 16:00 Uhr ein Kolposkopie-Kurs optional angeboten. (voraussichtl. 6 Fortbildungspunkte, zusätzliche Kosten: 80 €)
   
Begleitpersonen
am Festabend:		 Die Teilnahme von Begleitpersonen am Festabend kostet 75 € pro Person. Bitte geben Sie an, ob, bzw. wie viele Begleitpersonen von Ihnen am Festabend teilnehmen möchten:
Berechnung
Gebühren:
Teilnahmegebühr:
Kolposkopiekurs:
Festabendbegl.:
Summe:
Personenzahl
insgesamt: 		Bitte geben Sie hier (nur für statistische Zwecke) an, mit wie vielen Personen Sie insgesamt kommen (also unabhängig davon, ob diese am Festabend teilnehmen oder nicht):
Person(en), inklusive Ihnen selbst
Arbeitsstätte: Bitte wählen Sie (auch nur für statistische Zwecke) hier ihre Arbeitsstätte:
Fach: ...und hier ihr Fach:
   
   

d)    Eingaben prüfen